L’estimation de la douleur en clinique

La théorisation de la douleur remonte au moins à l’Antiquité. Les philosophes s’y sont intéressés et les médecins aussi : c’est dans le cadre de ces réflexions que nous trouvons trace des premières classifications qualitatives des douleurs, notamment dans l’Ars Medica de Galien[1]. Jusqu’au XIXe siècle, les estimations de la douleur sont principalement qualitatives. Des adjectifs viennent compléter les mentions de douleurs (vives, fortes, légères…) mais il ne semble pas y avoir de tentative organisée d’estimer quantitativement le phénomène douloureux à l’aide d’échelles normées. Ce n’est que dans les années 1890 que les premiers outils de mesure en lien avec la douleur ont été développés : les algomètres ou algésimètres. Ces outils avaient pour but de mesurer les seuils de sensibilité à la douleur des patients en mesurant leur réaction à un stimulus contrôlé et non d’évaluer une douleur pré-existant à l’expérience.

Ces tentatives de rationalisation de la douleur arrivent à leur sommet dans les années 1940 avec les travaux de James D. Hardy, Harold G. Wolff et Helen Goodell qui proposaient l’adoption d’une échelle reposant sur des expériences d’exposition de la peau des sujets à des rayonnements de plus en plus intenses. L’échelle en dols – l’unité de mesure proposée – était fixée à partir des déclarations des sujets exposés et mise en relation avec l’intensité du rayonnement contrôlé par le dispositif nommé dolorimètre. L’échelle en dols était ensuite mise en relation avec l’intensité du rayonnement auquel les sujets avaient été exposés en mc/s/cm² (mégacoulombs par seconde par centimètre carré). Ces outils avaient majoritairement comme fonction première l’appréciation de l’efficacité des analgésiques[2].

La recherche sur la douleur s’accroît tout au long du XXe siècle –  avec les travaux de John Bonica – mais ne devient un domaine de la médecine à part entière que dans les années 1970, notamment avec le premier congrès sur la douleur à Seattle en 1973[3]. Le dernier quart du XXe siècle et le début du XXIe siècle ont été le moment d’un très grand développement des études sur la douleur, fondamentales et appliquées, et dans le même temps d’outils et de méthodes d’estimation relatives à cet objet d’étude.

 

Les outils qui existent actuellement sont classés en deux catégories : les outils d’auto‑évaluation et d’hétéro‑évaluation[4]. En France, ces deux types d’échelles font l’objet de préconisations de la Haute Autorité de Santé (HAS)[5] qui fixent également les seuils à partir desquels l’équipe soignante doit intervenir pour prendre en charge le patient douloureux.

Les outils d’auto-évaluation recommandés sont de quatre types :

• EN – Echelle numérique – de 0 à 100, de 0 à 10 ou de 0 à 4 (la dernière méthode étant préconisée pour les enfants)
• EVA – Echelle Visuelle analogique qui utilise un curseur à déplacer sur une réglette de 10 cm.
• EVS – échelle verbale simple – où la qualification de la douleur doit être choisie par le patient entre « absente » « faible » « modérée » « intense » « extrêmement intense ».
• FPS-R – échelle des visages – où le jeune patient doit choisir entre six visages qui vont du sourire à la grimace de douleur.

Ces échelles permettent également une conversion aisée d’un système à l’autre puisque, par exemple, la distance à laquelle le patient place le curseur sur la réglette peut être transformée en échelle numérique en faisant correspondre les 10 cm de la réglette au seuil maximal de douleur possible dans le système d’échelle numérique. La prise en charge doit intervenir à partir des seuils correspondant à 4/10 en échelle numérique.

Les échelles d’auto-évaluation intègrent l’intensité de la douleur à un instant donné mais également – notamment dans le cas de douleur chronique – la variation de la douleur au cours du temps et l’influence de cette douleur sur la qualité de vie. Le questionnaire pour la prise en charge de douleur pelvipérinéale[6] disponible sur le site internet du Centre Hospitalo-Universitaire de Toulouse intègre ainsi par exemple des questions sur l’influence des douleurs pelvipérinéales sur la sexualité des patients. La prise en charge de la douleur et l’acceptabilité des contraintes liées à cette prise en charge ne dépend en effet pas seulement de l’intensité de la douleur mais également de ses répercussions sur la qualité de vie des patients.

 

Pour estimer la douleur de patients incapables de la qualifier eux-mêmes – qu’ils soient inconscients, trop handicapés ou trop jeunes – sont utilisées des échelles d’hétéro‑évaluation. Dans ces échelles se confondent en réalité les estimations de douleur à proprement parler et l’estimation de la nociception. Lorsqu’il est impossible d’obtenir des déclarations de la personne des informations sur son état, la distinction entre douleur et nociception devient poreuse. Il existe alors deux modalités principales d’estimation : d’une part les observations comportementales et d’autre part le contrôle de données physiologiques liées à la nociception.

Les échelles comportementales fonctionnent par l’observation de plusieurs types de comportements – pleurs, réflexes de protection, plaintes… – dont l’intensité est notée numériquement selon un barème pré-défini (de 0 à 2, de 0 à 5…). L’addition des valeurs obtenues pour chacun des critères donne un score global. La prise en charge analgésique intervient lorsqu’un seuil jugé significatif est atteint – ce seuil est différent selon les échelles. La multiplicité des échelles répond à la multiplicité des signes possibles de la douleur : les expressions ne sont pas les mêmes chez une personne âgée démente, chez un nouveau-né ou chez une personne polyhandicapée.

Ainsi par exemple, l’échelle DOLOPLUS 2[7] utilisée chez le patient âgé incapable de communiquer suffisamment pour estimer sa propre douleur est notée sur 30 points (en 10 critères) et la prise en charge intervient normalement à partir d’un score de 5.

Certaines échelles exigent explicitement une connaissance préalable du patient. Il s’agit notamment des échelles destinées aux personnes polyhandicapées (EDAAP[8] notamment) dont les mouvements et expressions habituelles peuvent être similaires à ceux qui servent ordinairement à évaluer la douleur (poings crispés, grimaces, plaintes…). Ainsi, dans le système EDAAP (Evaluation de l’Expression de la Douleur chez l’Adolescent ou Adulte Polyhandicapé), la majorité des cotes sont exprimées par rapport à la situation « habituelle ». Ce qui est pratiqué est donc une évaluation relative de la douleur pour identifier une dégradation par rapport à l’ordinaire. Elle nécessite la participation d’une personne connaissant le patient.

A ces estimations fondées sur le comportement s’ajoutent les observations liées au système parasympathique. Il n’est pas possible en clinique d’observer directement la nociception : les indicateurs utilisés sont donc des proxys – des phénomènes corrélés à la nociception qui permettent d’étudier ce phénomène impossible à mesurer directement. Tous ces indicateurs sont donc utiles mais font l’objet de limitations ou précautions d’usage dans certains cas où des circonstances extérieures peuvent altérer la corrélation entre l’indicateur mesuré et la nociception que l’on cherche à estimer (greffe cardiaque pour l’ANI, médicaments modifiant l’activité oculaires pour la pupillométrie par exemple).

La nociception est liée au fonctionnement du système nerveux autonome, qui assure la régulation inconsciente de fonctions corporelles comme la variation du rythme cardiaque, la respiration ou encore la sudation. Le lien entre la nociception et le système nerveux parasympathique (une des branches du système nerveux autonome) est particulièrement utilisé.

Par exemple, dans le cas de l’indicateur ANI (Analgesia Nociception Index) utilisé par le matériel MDoloris[9], la variable étudiée est la quantité relative de tonus parasympathique qui est calculée à partir de l’étude des électrocardiogrammes – enregistrements de l’activité électrique du cœur – et est normalisée sur une échelle de 0 à 100 pour former l’indice. L’ANI est un indicateur probabiliste : il permet d’estimer la probabilité d’une réponse douloureuse, elle-même définie comme une réponse hémodynamique cérébrale – à savoir l’afflux sanguin signant la consommation de nutriments par les zones cérébrales impliquées dans la perception de la douleur. L’ANI est bon s’il est situé entre 50 à 70 : la probabilité d’une réponse hémodynamique dans les 10 minutes suivantes est faible. En dessous de 50, une prise en charge est nécessaire et au-dessus de 70 l’indicateur indique un probable surdosage de l’anesthésie. Un système sur le même principe existe aussi pour les nouveau-nés (NIPE – Newborn Infant Parasympathetic Evaluation).

La variation de la taille des pupilles – également commandée par le système nerveux autonome – est également utilisée dans certaines opérations ou pour l’estimation des personnes en soins palliatifs[10]. Il en va de même pour la conductance cutanée[11] : la capacité de la peau à conduire l’électricité est en effet liée à la production de sueur – et à sa variation en quantité et qualité – qui est elle-même corrélée avec la nociception.

L’hétéro-évaluation de la douleur et celle de la nociception peuvent se confondre. Ainsi, la grille OPS[12] (Objective Pain Scale) utilisée chez les moins de 5 ans combine des observations comportementales et le critère de l’évolution de la pression artérielle.

Un grand nombre d’échelles existent donc et sont en usage en clinique. La recherche d’une plus grande précision, d’adaptations à des cas particuliers ou encore le gain de précision dans les dosages d’analgésiques font cependant de ces estimations des outils en perpétuelle évolution.

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[1] R. Rey, Histoire de la douleur, 2011. URL : https://www.cairn.info/histoire-de-la-douleur–9782707168863.htm. Consulté le 19 mars 2021.

[2] N. Tousignant, « The Rise and Fall of the Dolorimeter: Pain, Analgesics, and the Management of Subjectivity in Mid-twentieth-Century United States », Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, vol. 66, n^o 2 (2011).

[3] I. Baszanger, Douleur et médecine, la fin d’un oubli, Paris, 1995.

[4] Une grande partie des échelles évoquées ici ont été consultées sur le site « Outils et ressources pour évaluer la douleur – Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse », modifié en 2020 2011. URL : https://www.chu-toulouse.fr/-outils-et-ressources-pour-evaluer-.. Consulté le 31 mars 2021.

[5] HAS, Liste des échelles de douleur, 2019. URL : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-02/liste_echelles_douleur_2019.pdf Consulté le 19 mars 2021.

[6] « Questionnaire pour la prise en charge de douleur pelvipérinéale », 2014. URL : https://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/qo_perine_2014.pdf.. Consulté le 31 mars 2021.

[7] « DOLOPLUS 2 », URL : https://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/Doloplus_2.pdf.. Consulté le 31 mars 2021.

[8] « EDAAP ». URL : http://www.compas-soinspalliatifs.org/sites/default/files/echelle_edaap.pdf.. Consulté le 31 mars 2021.

[9] « ANI – Analgesia Nociception Index – Mdoloris Medical Systems », Mdoloris, URL : https://mdoloris.com/technologies/adults-and-pediatrics/.. Consulté le 31 mars 2021.

[10] A. Elyn, M. Mazerolles, N. Saffon et al., « Pupillométrie : une place dans le monitoring de la douleur et des sédations en soins palliatifs ? », Médecine Palliative, vol. 17, n^o 6 (décembre 2018).

[11] H. Storm, « Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain », Current Opinion in Anaesthesiology, vol. 21, n^o 6 (décembre 2008).

[12] « OPS », 15 décembre 2011. URL : https://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/ops.pdf.. Consulté le 31 mars 2021.

 

Image mise en avant : “Wong-Baker scale with emoji”, sous licence Wikimedia Commons.

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